СДВГ: нормальный и ценный тип человеческой конституции

Перевод статьи Питера Грея, заставляющей по-новому взглянуть на детей с диагнозом СДВГ.

На то, что некоторые люди чрезвычайно импульсивны, есть веские эволюционные причины. Питер Грей

Ранее я опубликовал статью, в которой была показана взаимосвязь резкого увеличения количества диагнозов СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) со всевозрастающими ограничениями, налагаемыми школьной системой (см. статью «СДВГ и школа»). Я привел доказательства того, что:

а) руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) – официальный критерий для постановки диагноза СДВГ – фокусируется главным образом на проблемах, имеющих отношение к школе, таких как способность сидеть на месте, доводить до конца задания и не перебивать учителей,

б) большинство диагнозов СДВГ начинается с наводки учителей или другого школьного персонала;

в) если основываться только на оценках учителей, в результате можно получить значительно большее количество диагнозов СДВГ, чем в случае, если они уравновешиваются оценкой родителей; а также

г) быстрый рост количества диагнозов СДВГ пришелся на тот же период, когда в школьной среде стала доминировать стандартизированная система итогового тестирования.

Моей главной мыслью было то, что из-за возросшей соревновательности и стандартизированности обучения поведение, которое в прошлом посчитали бы не выходящим за рамки нормы, теперь считается ненормальным. В настоящее время в США приблизительно 12% мальчиков и 4% девочек имеют диагноз СДВГ. Что мы за общество, если считаем, что 12% мальчиков (один из восьми) психически ненормальны и им требуются для лечения сильные психотропные препараты? [Примечание от июня 2015: Нынешняя ситуация еще хуже, чем когда я писал эту статью 5 лет назад. Согласно последним данным, диагноз СДВГ имеют 20% мальчиков школьного возраста.]

Некоторые из тех, кто прокомментировал статью, возражали против результатов моего социологического анализа, ссылаясь на данные, что мозг людей с диагнозом СДВГ кимеет ряд существенных отличий. Для них данный факт каким-то образом доказывает, что СДВГ является «медицинским» или «биологическим» отклонением, и что социологический анализ здесь неприменим. Но, если подумать, можно быстро осознать, что нет никакого противоречия между биологическим и социологическим анализом проблемы СДВГ или любого другого состояния, классифицируемого как отклонение. Моей целью в той статье было объяснить необычайный взлет уровня диагнозов СДВГ, имевший место в последние два или три десятилетия. Я не считаю, что этот взлет произошел в первую очередь из-за изменений в структурах мозга у широкого круга населения; я считаю, что он, в первую очередь, связан с изменениями в социальных ценностях и особенно школьных условиях. Сегодня общество гораздо менее толерантно к детям, которые плохо адаптируются к нашей системе обязательного образования, чем в прошлом, поэтому мы ставим им диагнозы и лечим с помощью препаратов.

В качестве сходного (но не полностью) примера рассмотрим гомосексуальность. Гомосексуальность является биологической особенностью мозга; но решение навесить или не навесить на нее ярлык отклонения остается на суд общества. До 1973 года гомосексуальность входила в официальный список психических отклонений Американской Ассоциации Психиатров, но в том году, она была из него исключена. Внезапно гомосексуалисты перестали быть людьми с «психическими отклонениями». Это решение было явно отражено в изменении общественных ценностей, изменении, которое сделало возможным для людей с подобными особенностями мозга жить более счастливой жизнью, чем та, на которую они были способны и до этого, когда им приходилось скрываться и подвергаться ужасным издевательствам и даже арестам, если они этого не делали. В том, что касается гомосексуальности, общество стало более либеральным и толерантным. Однако, в отношении детского буйства и импульсивности, которые приводят к диагнозу СДВГ, это отнюдь не так.

Конечно, история с СДВГ не полностью аналогична истории с гомосексуальностью. Ясно, что расстройство, которые мы называем СДВГ, может варьироваться по степени выраженности. Немногие люди – и я думаю, очень немногие – имеющие диагноз СДВГ подвержены ему до такой крайней степени, что его единогласно можно считать требующим лечения отклонением. Однако многие люди с этим диагнозом подвержены данному расстройству в гораздо меньшей степени – в той степени, в которой оно мешает участию в школьных и подобных им занятиях в том виде, в котором они сегодня представлены, но может быть полезным в других обстоятельствах.

В оставшейся части статьи я кратко опишу современные взгляды относительно когнитивных и физиологических оснований СДВГ, а также более подробно объясню, почему мы должны сфокусироваться на том, чтобы изменить нашу образовательную систему, включая в нее разных детей, а не менять физиологию мозга детей, чтобы приспособить ее к школе.

Основной когнитивной характеристикой СДВГ является высокая степень импульсивности и сниженная способность к «исполнительному контролю»

Согласно наиболее широко распространенной модели СДВГ, фундаментальной проблемой является не столько невнимание, сколько импульсивность [1]. По весьма разнообразным оценкам, люди с диагнозом СДВГ более импульсивны, менее склонны к рефлексии и контролю, чем другие. Считается, что эта импульсивность лежит в основе всех или большинства отличительных характеристик поведения этих людей. Импульсивность приводит к тому, что они легко отвлекаются, поэтому их воспринимают, как невнимательных. Это также приводит к тому, что они нетерпеливы и беспокойны, не могут выносить скуку и сидеть спокойно, если только ничего не захватывает и не удерживает их интерес, почему они и кажутся гиперактивными. Это также заставляет их очень бурно реагировать; они склонны реагировать немедленно, эмоционально, открыто на стрессовые или иные возбуждающие ситуации. Нет сомнений, что эта модель очень упрощена, но, тем не менее, она полезна в качества отправной точки для рассмотрения и обсуждения СДВГ.

Специалисты в области когнитивной физиологии и неврологии общепринято используют термин «исполнительный контроль» для описания механизмов, при помощи которых мозг сдерживает импульсивное поведение, размышляет, а затем действует на основе размышления, а не импульса. Хотя исполнительный контроль часто считается чем-то положительным, очевидно, что он может так же иметь отрицательное воздействие, если он слишком силен. Противоположностью импульсивности является сдержанность. Некоторые люди слишком сдержаны себе же во вред. Они постоянно заняты мыслями о том, как правильно поступить, а также о возможных негативных последствиях каждого варианта, а потому не делают ничего. В то время как человек с высокой степенью самоконтроля наблюдает за ситуацией, требующей срочного вмешательства, в попытке придумать наилучшее действие и беспокоясь о возможных рисках, импульсивный человек бросается вперед и спасает чью-то жизнь.

Ценность разнообразия конституций на шкале «самоконтроль-импульсивность»

Большинство психологов сказали бы, что психологическое благополучие увеличивается за счет определенной оптимальной степени исполнительного контроля. Слишком контролирующий себя человек страдает от чрезмерной сдержанности, слишком импульсивный человек страдает от ее недостатка. Я согласен с тем, что мы говорим о крайностях. Однако, между этими крайностями существует широкий спектр степеней самоконтроля-импульсивности, которые потенциально совместимы с психологическим благополучием и вкладом в общественную жизнь. Фокус для каждого человека состоит в том, чтобы найти в своем окружении нишу, способсвующую раскрытию его сильных, а не слабых сторон. В общем и целом, люди с высокой степенью самоконтроля преуспевают в работе, требующей множества размышлений и небольшого количества действий, а люди очень импульсивные преуспевают в работе, требующей большого количества действий при относительно небольшом времени на размышления. Это никак не связано с уровнем интеллекта. Вы можете быть умным и импульсивным, выдавать отличные скоропостижные суждения; вы также можете быть умным и рассудительным, выдавать хорошие суждения после тщательного обдумывания.

Люди — чрезвычайно социальный вид. Никогда на протяжении эволюции мы не выживали в одиночку, в качестве отдельных индивидов. Мы всегда зависели от наших отношений, взаимодействия с другими, это справедливо и сегодня. С этой точки зрения неудивительно, что естественный отбор поддерживал широкую вариативность типов конституции. Люди с различными типами психологической конституции хорошо приспособлены, чтобы вносить разнообразный вклад в жизнь сообщества (а таким образом и самих себя). В идеале, они все бы ценились за уникальный вклад, который они могут сделать, а другие помогали бы им в тех областях, где они недостаточно сильны. Естественно, это справедливо для племен охотников-собирателей, и мы видим, как это работает сегодня в здоровых семьях, тесно связанных дружественных группах и хорошо управляемых компаниях. Степень уравновешенности самоконтроля и импульсивности, как я предполагаю, одно из наиболее очевидных и важных мерил нормальной, здоровой вариативности психологической конституции. В ходе нашей эволюции ценно было, чтобы некоторые из нас имели относительно более высокую степень самоконтроля и вдумчивости, тогда как другие из нас имели бы более низкую степень самоконтроля и были бы сильнее ориентированы на действия, чем большинство.

Нетрудно представить себе условия, в которых черты характерные для СДВГ ценны для общества [2]. Отсутствие сосредоточенности может стать результатом эффективного наблюдения за изменениями в окружающей среде, помогая отслеживать внезапную опасность или новые возможности, которые упустили бы другие. Нетерпение может быть ценным противовесом склонности тратить слишком много времени на размышления или поведение, которые ни к чему не приводят. Импульсивные действия могут лежать в основе храбрости перед лицом опасностей, которые других приковали бы к месту. Трудность в соблюдении указаний может подразумевать независимость ума, которая может привести к новому видению мира и нестандартным поступкам. Эмоциональная откликаемость может быть хорошим противовесом склонности людей с высокой степенью самоконтроля сдерживать эмоции и погружаться в свои мысли. Я наблюдал (в неформальной обстановке) одну особенность людей с диагнозом СДВГ — они редко держат на кого-то зло; они выплеснули эмоции и отпустили их.

Но в школе, конечно, все эти качества плохи, все они приводят к неприятностям. Школа – по крайней мере школа в современном понимании – это место, где нужно концентрироваться на том, на чем вам сказали концентрироваться, неважно, насколько это скучно; следовать указаниям учителя, неважно, насколько они бессмысленны; выполнять задания лишь ради того, чтобы их выполнить, даже если они не дают ничего полезного; и, делая все это, контролировать свои эмоции. Школьный класс – это не то место, где ценится храбрость, изобретательность, независимость ума или эмоциональная восприимчивость. Так что, конечно, импульсивность в школе представляется «отклонением». Сегодня мы склонны определять школу как первичную среду ребенка, поэтому импульсивность является детским психическим отклонением номер один.

Система мозга, отвечающая за самоконтроль-импульсивность по всей видимости включает префронтальную кору головного мозга, а в качестве нейромедиатора в ней используется дофамин

В неврологии наблюдается хваленый прогресс в понимании работы мозга, но это понимание все еще чрезвычайно поверхностно. На самом деле, мало кто представляет, как мозг исполняет какие-либо из свойственных ему удивительных функций (дальше простейших рефлексов), имеется лишь некоторое представление о том, какая часть мозга имеет какую функцию. Зоны мозга, имеющие первостепенное значение для реализации исполнительного контроля, находятся в перфронтальной коре и в связях между ней и другими частями мозга (включая полосатое тело и базальные ядра), ответственными за инициацию и сдерживание действий. По крайней мере в некоторых из этих нейронных связей в качестве основного нейромедиатора используется дофамин. Это важно, поскольку стимулирующие препараты, чаще всего использующиеся для лечения СДВГ – амфетамин и метилфенитад – достигают эффекта продлевая действие дофамина на синапсы нейронов.

Неудивительно, таким образом, что исследователи, ищущие взаимосвязь между СДВГ и особенностями мозга, сфокусировались на префронтальной коре и дофамине. Однако, в целом, проведённые исследования заставляют предположить, что люди с СДВГ могут отличаться от других:

а) немного меньшей массой нейронов в префронтальной коре;

б) сниженной активностью в некоторых частях префронтальной коры при задействовании исполнительной функции; и

в) меньшим количеством рецепторов дофамина в определенных частях мозга, в которые поступает сигнал от префронтальной коры.

Все эти отличия чрезвычайно варьируются от одного индивида к другому и очевидны только лишь в результате статистического усреднения. Пока что не найдено никакого маркера СДВГ, который с достаточной степенью надежности мог бы помочь в постановке диагноза [3].

Изучение отличий функционирования мозга интересно, но оно не приносит совсем никаких плодов в решении опроса, является ли СДВГ отклонением или вариантом конституционной нормы. Корни всех конституциональных отличий лежат в мозге. Это естественно. Мозг контролирует поведение, поэтому любые отличия отраженные в поведении, должны иметь есто в мозге. Единственный способ, при помощи которгог естественный отбор мог сделать возможными различия в конституции, это генетические изменения, которые оказывают влияние на формирование мозга. Если люди с диагнозом СДВГ отличаются в плане поведения каким-либо основательным образом от других людей, значит и их мозг должен как-то отличаться. Даже если бы по сей день исследования не показали никакой разницы в функционировании мозга людей с диагнозом СДВГ и его не имеющих, то я бы поспорил, что такая разница существует. Просто исследователи искали не там или при помощи не тех приборов или систем измерений.

Потенциальный риск стимулирующих препаратов в лечении СДВГ

Стимуляторы, используемые для лечения СДВГ, являются сильнодействующим препаратами, радикально изменяют химическую среду мозга, и мы не знаем, как они влияют на человека в долгосрочной перспективе. Их немедленные побочные действия подробно задокументированы. В разной, степени в зависимости от препарата и от самого человека, лекарства могут вызывать бессонницу, анорексию, потерю веса, подавление роста у детей, головные боли синдром Туретта, депрессию, психотические приступы, а также массу других негативных воздействий, которые фармацевтические компании обязаны указывать в аннотации. У некоторых людей может быть непереносимость препарата, но для большинства методом проб может подобрать похожий препарат и его переносимую дозу.

СДВГ - препараты

Эти препараты в большинстве случаев увеличивают успеваемость в школе. Ученики выполняют больше заданий и получают более высокие оценки принимая препараты, чем когда не принимают их. Это справедливо даже для тех учеников, которые не отличаются необычной импульсивностью и которым никогда не ставился диагноз СДВГ. Поэтому многие ученики старших классов и студенты колледжей принимают препараты незаконно (обычно получая их от учеников с диагнозом СДВГ, которые в тайне их не принимают). Нет никаких фактов, что препараты улучшают в долгосрочной перспективе успеваемость и запоминаемость информации, но они определенно улучшают успеваемость и оценки в краткосрочной перспективе [3].

Использование стимуляторов для улучшения успеваемости в школе в чем-то схоже с использованием стероидов для улучшения спортивных показателей. В обоих случаях чрезвычайно соревновательная среда подталкивает к использованию препаратов. Учителя, родители и сами ученики видят, что они повышают показатели успеваемости в стандартизированных тестах, и это единодушно считается положительным явлением. В нашем одержимом образованием обществе успеваемость в этих тестах стала ни больше, ни меньше мерилом человеческой ценности, поэтому любой способ ее улучшить стоит всех неудобств, которые он доставляет. Сейчас, когда подготовительная школа все больше и больше похожа на начальную, с заданиями и тестами, мы видим быстрый рост числа дошкольников – в возрасте от 2 до 4 – которым назначают эти препараты [3]. Никто не знает их влияния на развивающийся мозг этих детей в долгосрочной перспективе.

На самом деле, никто не знает влияния этих препаратов и на мозг взрослых. Результаты  некоторых исследований говорят о том, что они препятствуют нормальным процессам развития, в результате которых большинство людей становится менее импульсивными,и более склонными к самоконтролю, когда выходят из детского и подросткового возраста (я планирую более подробно обсудить это в своей следующей статье). Сегодня мы наблюдаем все большее количество людей, у которых диагноз СДВГ остается и во взрослом возрасте и которые продолжают принимать стимулирующие препараты. Является ли причиной то, что эти взрослые принимали стимулирующие препараты на ранних стадиях развития, что могло препятствовать нормальному созреванию мозга? Исследования на животных довольно ясно показали, что препараты могут иметь такие эффекты (я опишу некоторые из этих исследований в своей следующей статье), но до сегодняшнего дня исследования, проверяющие эту гипотезу на людях не проводились.

Вообще, прием психотропных препаратов имеет долгосрочные последствия, чаще всего речь идёт о зависимости от них. Интересный, и тем не менее неоднозначный, пример касается использования препаратов для лечения шизофрении. Они долгое время считались чудодейственным лекарством современной психиатрии, поскольку в результате их приема пациенты с шизофренией становятся более управляемыми и часто могут жить независимо вне психиатрических учреждений. С другой стороны, сейчас мы знаем, что в развивающихся странах, где лекарственное лечение шизофрении применяется гораздо реже, чем в развитых странах, люди с большей вероятностью преодолевают это отклонение с возрастом [4]. Одним из довольно разумных объяснений этого наблюдения может быть то, что лекарства превращают потенциально временное отклонение, в хроническое [5].

Может ли это быть так же справедливо и для СДВГ? На данный момент мы этого не знаем. У фармацевтических компаний нет никакого стимула проводить или поддерживать подобные исследования  — ни в случае с шизофренией, ни в случае с СДВГ – а исследования, требующиеся для ответа на этот вопрос, займут много времени и достаточно сложны, чтобы написать хорошую докторскую диссертацию. Даже при большом желании такие исследования практически невозможно провести так, чтобы получить недвусмысленные результаты. По этическим и юридическим причинам нельзя в хаотичном порядке предписывать людям различные условия лечения и заставлять следовать им в течение длительного времени, как того требовал бы настоящий эксперимент.

Однако, такие эксперименты можно проводить с животными, а исследования на животных на сегодняшний день заставляют предположить, что стимулирующие препараты на самом деле становятся причиной более продолжительного СДВГ. В одном исследовании Джордж Рикорт и его коллеги прописывали одной группе обезьян лечение аддераллом (одним из наиболее распространенных препаратов для лечения СДВГ), а другой группе лечение с помощью плацебо [6]. Они вводили аддералл перорально и в количестве, достигающем такого же уровня содержания препарата в крови, как и у людей, которых лечат от СДВГ. После четырех недель на аддералле они прекращали лечение на две недели, затем усыпляли животных для изучения их мозга. Основным результатом было то, что у обезьян, которых лечили от СДВГ, уровень выработки дофамина и молекул, транспортирующих дофамин в полосатом теле, которое считается одной из чрезвычайно важных в контролировании импульсов областей мозга, снижался на 30-50%. На данный момент никто не знает, позволил бы ли более длительный период после прекращения приема препарата восстановить нормальный уровень дофамина в полосатом теле или нет.

Принимая во внимание все неизвестные, а также предполагаемые опасности, сведения о которых получены из исследований на животных, я считаю, нам следует придерживаться осторожного подхода в лечении СДВГ стимулирующими препаратами. Нашей первостепенным фронтом работы должен стать поиск альтернативных методов обучения, чтобы люди могли учиться по своему выбору, и их не судили бы по успеваемости в стандартизированных тестах. Затем, лечение препаратами нужно оставить для тех немногих, которые настолько импульсивны, что не могут нормально функционировать или счастливо жить ни в каких доступных нишах общества.

__________________________________________________________

Примечание

[1] Эта модель, которая сейчас считается стандартной когнитивной моделью СДВГ, изначально была предложена Расселом Беркли и его коллегами (1997) «Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unified theory of ADHD,» Psychological Bulletin, 121, 65-95.

[2] Jensen & colleagues (1997), Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1672-168.

[3] See Mayes & colleagues (2009), Medicating Children: ADHD and Pediatric Mental Health (Harvard University Press).

[4] K. Hopper & colleagues (2007). Recovery from schizophrenia: An international perspective (Oxford University Press).

[5] Я рассматриваю доказательства этого в своей книге P. Gray (2010), Psychology, 6th edition (Worth Publishers), pp 643-644.

[6] G. Ricaurte & colleagues (2005). “Amphetamine treatment similar to that used in the treatment of ADHD damages dopamine nerve endings in the striatum of adult nonhuman primates”. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 315, 91-98.

Автор: Питер Грей (Peter Gray)

Перевод: iRina.gift

Источник

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *